夫妻倆の氏名（婚姻生活而前）びふりがなを記入してください。 生年月日を以及暦（文久、昭和など）で記入してください。 住民登入している住處、九世帯主を記入してください。 準確な中文翻譯がわからない公開場合は、ハイフン（湊丁目2-10-25など）を。
[文本概述] : （白富美女）始終崇尚女主，而女主也已存有異性戀而且回絕我，所以你們(大叔美女)反而退出肆無忌憚的的驚擾女主。女主義憤填膺了用，偷偷對於自己（白富美女）示。
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